TT24.ee - Tootervishoiu Teejuht | tt24.ee

Tervisekontrolli suunamiskiri

TTOS § 13¹ alusel | Tööandja suunab töötaja töökeskkonnast tulenevate terviseriskide hindamiseks

1. Tööandja andmed

Ettevõtte nimi:
Registrikood:
Aadress:
Kontaktisiku nimi:
Telefon:
E-post:
Töötervishoiuteenuse osutaja:

2. Töötaja andmed

Töötaja nimi:
Isikukood:
Ametikoht:
Osakond / tookoht:
Tööstaaž selles ametis:
Töötamise iseloom (koormus, graafik):

3. Töökeskkonna ohutegurid

Märkige linnuke ohutegurite juurde, millega see töötaja kokku puutub. Kõik märgitud ohutegurid peavad olema kaetud riskianalüüsiga.

Esineb	Ohutegur	Kokkupuute kirjeldus (sagedus, kestus, intensiivsus)
	Müra
	Vibratsioon
	Kemikaalid (lahusti, tolm, gaasid)
	Bioloogilised ohutegurid
	Kuvaritoo
	Raskuste teisaldamine
	Sundasend
	Öötoo / vahetustoo
	Psühhosotsiaalsed ohutegurid
	Muu:

4. Kokkupuute kestus ja iseloom

Kirjeldage tootaja kokkupuudet ohuteguritega üksikasjalikumalt, sh igapäevase kokkupuute kestust ja iseloomu.

5. Eelmine tervisekontroll ja lisadokumendid

Eelmise tervisekontrolli kuupäev:
Eelmise kontrolli läbiviija (arst / kliinik):
Riskianalüüs on lisatud:	Jah, riskianalüüs on lisatud
Tootajal on teadaolevad kroonilised haigused:	Jah (kirjeldage allpool) Ei
Täpsustus haiguste kohta:
Suunamise põhjus:	Esmane (uus tootaja) Korduv (perioodnimekiri) Erakorraline

6. Tööandja allkiri

Allkirjastaja nimi:
Ametikoht:
Suunamise kuupäev:

Tööandja / kontaktisiku allkiri:

(nimi ja kuupäev)

Ettevõtte pitser (kui on):

See dokument on abimaterjal ja ei asenda juriidilist nõustamist. Veenduge, et dokument vastab Teie ettevõtte konkreetsetele vajadustele. Vajadusel konsulteerige töötervishoiu spetsialistiga.